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Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Ej: 05/10/1939
Nacionalidad:
Fecha de ingreso al país:
Solo si es Extranjero
Tipo y Numero de Documento:
Ej: DNI 5123456
CUIT:
(Sin guión - )
Ej: 2051234564
Tiene aportes en relación de dependencia?:
SI
No
N/C
Tiene aportes como autónomo?:
SI
No
N/C
Percibe otro beneficio?:
SI
No
Teléfono:
(Sin guión - )
Ej: 46001111
E-mail:
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